Leadless, ultima speranza?
A cura di Marco Carbonaro
Cardiologia 3 Elettrofisiologia
Presentiamo il caso di una donna di 47 anni con una complessa storia chirurgica.
Nel 2013 le viene diagnosticato un tumore neuroendocrino che viene trattato mediante resezione ileale e successiva terapia medica.
A causa della sindrome da carcinoide, la paziente ha successivamente sviluppato un’insufficienza tricuspidalica severa che nel 2019 è stata sottoposta a sostituzione valvolare tricuspidalica con protesi biologica utilizzando un approccio mini-toracotomico destro.
Nel 2021 è stata documentata una degenerazione precoce della bioprotesi tricuspidale e una progressione della malattia sugli apparati valvolari nativi, con il riscontro di rigurgito aortico e polmonare di grado severo. È stata quindi sottoposta alla sostituzione della protesi tricuspidale, della valvola polmonare e della valvola aortica con bioprotesi.
Le tre bioprotesi sono andate incontro ad una nuova degenerazione precoce con rigurgito aortico, polmonare e tricuspidale di grado severo.
Il caso è stato discusso collegialmente e, dato il rischio chirurgico giudicato troppo elevato, la paziente è stata sottoposta a una tripla procedura di valve-in-valve percutanea.
Durante la degenza post-operatoria nell'unità di terapia intensiva, la paziente ha sviluppato un blocco atrioventricolare di terzo grado, con indicazione a pacing definitivo.
Un ulteriore redo di intervento chirurgico per il posizionamento di cateteri da pacing epicardici è stato giudicato a rischio troppo elevato.
Il posizionamento di un pacemaker standard transvenoso (quindi con catetere ventricolare destro transprotesico) è stato escluso per l’elevatissimo rischio di degenerazione della bioprotesi tricuspidalica.
Si è inizialmente tentato di posizionare un elettrocatetere per la stimolazione epicardica del ventricolo sinistro tramite il seno coronarico, che però è risultato non selettivabile a causa dell’ingombro meccanico degli stent delle bioprotesi. La procedura è stata quindi convertita all'impianto di un pacemaker leadless. Nonostante la difficoltà di manovrare il delivery system attraverso le bioprotesi tricuspidaliche il dispositivo è stato efficacemente ancorato in una posizione standard medio settale. I parametri elettrici finali del dispositivo erano nei limiti e sono rimasti stabili al follow-up successivo (3 mesi e un anno).
Un ecocardiogramma transtoracico post-operatorio ha mostrato una normale funzione della bioprotesi tricuspidalica che appariva normoposizionata senza alcun rigurgito significativo.
La valvulopatia tricuspidalica rappresenta un’entità patologica con una prevalenza in incremento in una popolazione sempre più anziana. Una rinnovata attenzione al problema si è osservata in quanto lo sviluppo di tecnologie percutanee ha aumentato il ventaglio di possibilità terapeutiche e ha permesso di candidare a trattamento anche quei pazienti con un rischio chirurgico che sarebbe altrimenti considerato proibitivo. [1-2]
Sebbene i pazienti sottoposti a sostituzione valvolare tricuspidalica presentino un’alta incidenza di blocco atrioventricolare e quindi un’elevata necessità di pacing definitivo l’utilizzo di cateteri transvenosi standard è sconsigliato in quanto aumenta il rischio di disfunzione o degenerazione precoce della bioprotesi [3]
L’impianto di cateteri da pacing epicardici, che può rappresentare lo standard di cura per i pazienti candidati a cardiochirurgia, non appare un’opzione valida in quei pazienti che vengono candidati a strategie differenti proprio in considerazione di un elevato rischio operatorio. Il posizionamento di un pacemaker leadless può rappresentare un’alternativa interessante in questo sottogruppo di pazienti, sebbene non esistano ancora dati forti a riguardo. In letteratura esistono infatti pochi esempi pubblicati di impianti di pacemaker leadless in pazienti sottoposti a sostituzione valvolare tricuspidalica transcatetere. [4-8]
Con l’aumento di pazienti sottoposti a procedure transcatetere sulla valvola tricuspide sarà sicuramente necessario raccogliere dati più solidi sulla sicurezza e sull’efficacia del pacing leadless in questo gruppo di pazienti, che tuttavia appare una strategia promettente.
Figura 1
RX torace post impianto. Sono visibli gli stent delle tre protesi valve-in-valve e il PM leadless correttamente ancorato in sede medio-settale.
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