Le dislipidemie: qual è il TUO target

Colesterolo “cattivo” e malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari, come l’infarto miocardico, l’ictus ischemico o l’arteriopatia degli arti inferiori, rappresentano ancora oggi le principali cause di morbilità, invalidità e mortalità in Italia. Si tratta di malattie in parte prevenibili grazie alla conoscenza dei fattori di rischio ad esse correlati, e soprattutto grazie alla possibilità di agire su di essi. Certamente tra i fattori di rischio più importanti riconosciamo l’età, il sesso maschile, il diabete mellito, il fumo, l’ipertensione arteriosa, e l’ipercolesterolemia, cioè la presenza di elevati valori di colesterolo nel sangue.

Esiste un chiaro rapporto causale tra i livelli di colesterolo, in particolare dei valori di LDL (il cosiddetto colesterolo “cattivo”), e l’incidenza di queste malattie. Per questo motivo il controllo della dislipidemia rimane uno dei punti cardine della prevenzione primaria e secondaria degli eventi cardiovascolari.

Valore di colesterolo ottimale: a ciascuno il suo

Non esiste un valore limite di colesterolo ideale per tutti, ma questo limite deve essere personalizzato. Per prevenire eventi futuri, ognuno ha un valore di colesterolo ottimale in base al proprio rischio cardiovascolare.

Il valore di colesterolo adeguato per una giovane donna senza altre malattie non può essere uguale a quello di una persona più anziana, o a quello di chi ha già avuto un infarto miocardico.

Maggiore è il rischio del soggetto, più intenso deve essere l’intervento attivo e più basso è il valore target di colesterolo da raggiungere.

Persone che hanno già avuto un infarto miocardico, un ictus ischemico o un attacco ischemico transitorio, oppure che hanno già una malattia aterosclerotica documentata (placche aterosclerotiche coronariche, carotidee o degli arti inferiori) sono considerate a rischio molto elevato di avere un nuovo evento cardiovascolare negli anni successivi. Le linee guida consigliano quindi di portare i valori di colesterolo LDL di queste persone al di sotto dei 55 mg/dl.

In aggiunta, in caso di recidiva precoce di un nuovo evento cardiovascolare entro due anni dal primo, è necessario essere ancora più stringenti, cercando di raggiungere dei livelli plasmatici ancora più bassi, al di sotto dei 40 mg/dl.

Questo approccio che punta a determinare una importante riduzione dei valori di colesterolo LDL rientra nella pratica clinica del “The lower, the better”, cioè maggiore è la riduzione assoluta dei livelli di LDL maggiore è la protezione da eventi acuti futuri. Valori così bassi di colesterolo non devono spaventare: un’ampia letteratura scientifica basata su molteplici studi dimostra come anche raggiungere valori così bassi non comporta rischi per il soggetto, mentre comporta certamente una significativa riduzione del rischio di futuri eventi cardiovascolari.

Una riduzione così importante del colesterolo è necessaria anche per quei soggetti che non hanno mai avuto un evento cardiovascolare ma che presentano un rischio molto alto di averlo, nell’ottica di prevenire l’insorgenza di un primo infarto o di un primo ictus cosi come la progressione della patologia aterosclerotica. Le linee guida ci consigliano infatti di portare i valori di LDL al di sotto dei 55 mg/dl anche in caso di diabete mellito complicato da danno d’organo (vasculopatia, nefropatia, retinopatina, neuropatia) o in caso di lunga storia di malattia e nei pazienti con insufficienza renale severa.

Non sempre però devono essere perseguiti degli obiettivi così ambiziosi. Qualora il diabete non sia associato a danno d’organo ma sia comunque presente da almeno 10 anni, in caso di insufficienza renale cronica di grado moderato ed in caso di ipercolesterolemia familiare ereditaria sarebbe preferibile portare i valori di LDL al di sotto di 70 mg/dl. Lo stesso valore dovrebbe essere raggiunto in presenza di un fattore di rischio estremamente elevato come in caso di un colesterolo totale superiore ai 310 mg/dl, valori di LDL superiori ai 190 mg/dl e valori di pressione arteriosa superiori ai 180/110 mmHg.

I soggetti giovani con diabete mellito senza altri fattori di rischio e con breve storia di malattia dovrebbero invece tenere il proprio colesterolo LDL al di sotto dei 100 mg/dl.

I soggetti senza particolari comorbilità, senza malattia aterosclerotica documentata, senza diabete mellito né condizioni cliniche di rilievo, sono definiti, dalle più recenti linee guida, come soggetti “apparentemente sani” in cui il rischio cardiovascolare deve essere calcolato in base alla coesistenza di fattori di rischio e in base all’età.

Il rischio cardiovascolare

Il rischio cardiovascolare, definibile come la possibilità che un evento cardiovascolare, fatale e non fatale, si verifichi nei 10 anni successivi, può essere stimato abbastanza accuratamente tramite delle tabelle di rischio. Queste carte di rischio possono essere facilmente utilizzate dal clinico per stimare un valore percentuale, sulla cui base sarà possibile definire la necessità di un intervento attivo. Il principale sistema prevede l’utilizzo delle carte SCORE-2 rinnovate nelle recenti linee guida ESC sulla prevenzione pubblicate nel 2021.

La lettura è semplice. Innanzitutto ogni Paese ha la propria specifica carta del rischio in base al rischio cardiovascolare stimato geograficamente. L’Italia viene considerata dalle nuove linee guida come un Paese a rischio moderato.

All’interno della carta poi vengono valutati diversi parametri tra cui sesso, età, valori di pressione arteriosa, valori di colesterolo non HDL e fumo. Sulla base dell’incrocio di questi dati suddivideremo i soggetti in quattro fasce di rischio. In particolare, individueremo i soggetti a basso rischio, a rischio moderato, a rischio elevato e a rischio molto elevato. Ovviamente per questi soggetti avremo dei target di LDL differenti.

Il rischio basso viene definito come un rischio calcolato inferiore all’1% a 10 anni. In questi soggetti il valore ottimale di LDL corrisponde a 116 mg/dl.

Per i soggetti con rischio moderato (rischio stimato compreso tra 1 e 5%) è stato definito un target ideale di LDL a 100 mg/dl, per i soggetti con rischio elevato (rischio stimato compreso tra 5 e 10%) un target di LDL al di sotto dei 70 mg/dl. Infine in caso di rischio estremamente alto si dovrebbe raggiungere valori di LDL inferiori ai 55 mg/dl visti già prima.

Qui puoi trovare sia il calcolatore per valutare il tuo rischio cardiovascolare a 10 anni, sia uno schema grafico riassuntivo utile per la definizione del tuo target di colesterolo LDL.

Qui puoi conoscere son le opzioni terapeutiche (sia come stile di vita, ovvero dieta ed esercizio fisico, sia in termini di opzioni farmacologiche) che permettono di raggiungere i vari obiettivi terapeutici.

Qui puoi approfondire il tema della terapia ipolipemizzante nella  prevenzione secondaria.

Naturalmente, è opportuno ricordare che il colesterolo non è l’unico fattore di rischio su cui agire per ridurre l’incidenza degli eventi cardiovascolari e qualora ne siano presenti di multipli è necessario agire su tutti questi partendo sicuramente da un adeguato stile di vita rappresentato da una dieta sana, da esercizio fisico regolare e dall’astinenza dal fumo.

Valentina Giani, Alessandro Maloberti, Cristina Giannattasio