Il Centro TAO: problematiche ematologiche connesse ai DOACs

Oltre un milione di persone in Italia hanno un’ indicazione all’ anticoagulazione; i Centri Trombosi (CT) già gestivano la Terapia Anticoagulante Orale (TAO) con Inibitori della vitamina K (IVK), e conoscono bene questa tipologia di pazienti, che ora in buona parte sta approdando ai DOACs. I principali vantaggi dei nuovi anticoagulanti sono  la riduzione dei sanguinamenti intracranici, praticamente dimezzati, e la facilità di assunzione -a dosi fisse- con un follow-up che richiede una minore ospedalizzazione e quindi una migliore qualità di vita. Per il follow-up è fondamentale la collaborazione specialista – Medico di Medicina Generale (MMG) per garantire continuità di assunzione e la sicurezza.

La gestione della TAO in Italia avviene  tramite gestione globale del Centro Trombosi (CT) di riferimento, o con   gestione integrata del MMG + CT , oppure, in aree non metropolitane, tramite la gestione in autonomia del MMG . Una certa quota di pazienti devono o possono tuttora continuare il tradizionale trattamento con IVK: quelli con Fibrillazione atriale valvolare (protesi meccaniche, stenosi mitralica: tassativamente TAO), i pazienti già in terapia con IVK e Tempo di permanenza in range (TTR) di almeno il 70%, quelli con pregressa emorragia maggiore intestinale per il maggior rischio di sanguinamento enterico dei NAO rispetto al Warfarin( ad eccezione di Eliquis), pazienti con clearance della creatinina < 30 ml/min , pazienti in cui è prevedibile una bassa aderenza terapeutica e preferibile un monitoraggio stretto ed infine, in caso di doppia antiaggregazione (ma i dati degli studi Redual e Pioneer AF stanno invertendo questa tendenza)

Per l’adeguata gestione del paziente in TAO/DOACs occorre un solido know-how dei farmaci e della tipologia dei pazienti: indicazioni e controindicazioni , appropriatezza prescrittiva, interazioni farmacologiche, corretta e continua istruzione dei pazienti per migliorarne la compliance e la coscienza dei rischi connessi al trattamento. Un attento follow-up, ben scadenzato, anche per i rinnovi del piano terapeutico ed una periodica verifica di specifici indicatori di efficacia e sicurezza sono vivamente raccomandati.

I principali indicatori di efficacia e sicurezza del trattamento anticoagulante sono il mantenimento di un elevato TTR (> 70%) per il paziente in TAO , un basso rate di eventi (emorragici e tromboembolici) e di accessi ospedalieri , un progressivo implemento del know how e dell’ aderenza dei pazienti alla terapia ed   uno ridotto utilizzo di farmaci interferenti .

I Centri Prescrittori si devono attenere alle linee guida (LG) esistenti (Europee, Americane e Italiane- come l’FCSA 2017 ) con flow-chard che danno precise indicazioni per la prescrizione , per il follow-up, per la gestione di interventi, procedure invasive e complicanze emorragiche/vascolari. I principali problemi di gestione nei primi anni di DOACs sono stati di tipo burocratico (un piano terapeutico pletorico per la FANV, le scadenze dello sesso- non sempre facili da rispettare- e la insufficiente segnalazione di reazioni avverse all’ AIFA) e clinici, quali lo sproporzionato utilizzo delle basse dosi dei DOACs , rispetto alle raccomandazioni delle LG , e la necessità di maggior attenzione alle interazioni farmacologiche e di un monitoraggio più stretto nei pazienti con labile funzionalità renale. I dati di real life invece stanno globalmente confermando safety ed efficacy degli studi registrativi per i DOACs.

G. Mostarda

L'approccio integrato e multidisciplinare alla terapia con i DOACs per la gestione ottimale del paziente

(Milano, 23 Marzo 2018)