Valutazione della funzione diastolica nella fibrillazione atriale: una challenge ecocardiografica

A cura di Serena Guasti

Cardiologia 4 – Diagnostica-Riabilitativa

La valutazione ecocardiografica della funzione diastolica nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) è complicata, principalmente a causa della variabilità della lunghezza del ciclo RR, dell'assenza di contrazione atriale e della frequente comparsa di dilatazione dell'atrio sinistro indipendentemente dalle pressioni di riempimento ventricolari (LVFP).

La disfunzione diastolica del ventricolo sinistro, la fibrillazione atriale e lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata (HFpEF) condividono fattori di rischio comuni e sono strettamente correlate tra loro e agli eventi cardiovascolari avversi.

L'algoritmo delle raccomandazioni ASE/EACVI del 2016 per la valutazione della funzione diastolica del ventricolo sinistro non può essere applicato nel setting della FA. In questo documento, il volume atriale è una delle quattro variabili chiave raccomandate per la valutazione della funzione diastolica nel ritmo sinusale ma, nei pazienti con FA, il rimodellamento strutturale dell'atrio sinistro è un marcatore del carico di FA e non è correlato alle pressioni di riempimento.¹

E’ stata recentemente pubblicata sull’ European Heart Journal - Cardiovascular Imaging la review di Beladan et al. sulle modalità disponibili per la valutazione della funzione diastolica e la diagnosi di HFpEF nei pazienti con FA.²

Diversi dati ecocardiografici diastolici utilizzati nel ritmo sinusale (indipendenti dalla contrazione atriale) sono stati testati in studi di eco-cateterizzazione per la loro capacità di predire elevate pressioni di riempimento nella FA. I risultati di questi studi suggeriscono che anche in assenza di contrazione atriale e nonostante l'elevata variabilità delle misurazioni, i segnali Doppler transmitralici e delle vene polmonari sono correlati con le pressioni atriali in modo simile al ritmo sinusale ma con una forza inferiore.³

In un recente articolo, il volume atriale minimo, ma non quello massimo, ha mostrato la massima accuratezza nel prevedere pressioni atriali elevate in una coorte di pazienti con una storia di FA sottoposti ad ablazione transcatetere.⁴

E’ stato proposto da alcuni autori un algoritmo in due fasi per differenziare LVFP normale da elevato (definito come valori di PCWP, LAP medio o LVEDP ≥15 mmHg). I parametri valutati nel primo step includono il rapporto E/e′ settale, la velocità E mitralica, il tempo di decelerazione e la velocità di picco del rigurgito tricuspidale. I pazienti che non risultano classificabili nel primo step sono stati testati in un secondo passaggio applicando parametri supplementari, che includevano lo strain dell’atrio sinistro (funzione di reservoir < 16%), il rapporto velocità sistolica/diastolica delle vene polmonari (S/D ratio < 1) e l’indice di massa corporea (BMI > 30 kg/m2). Questo algoritmo in due passaggi ha classificato i pazienti come aventi LVFP normale o elevato con il 75% di accuratezza (indipendentemente dalla FE) e l'85% di fattibilità.⁵

Infine, ricordiamo che la valutazione della funzione diastolica deve essere completata da un esame clinico approfondito e dal dosaggio dei peptidi natriuretici. Se non è possibile accertare una diagnosi di HFpEF in pazienti con FA di nuova insorgenza o recentemente diagnosticata, viene raccomandato un attento follow-up per l'identificazione tempestiva dei marcatori di disfunzione diastolica, insieme al monitoraggio e alla correzione dei fattori di rischio modificabili.²

La valutazione ecocardiografica della funzione diastolica nella fibrillazione atriale richiede quindi una valutazione più completa rispetto al ritmo sinusale. Infatti, nessun singolo dato ecocardiografico è risultato sufficientemente affidabile da essere utilizzato per identificare pressioni di riempimento elevate ma la combinazione di più parametri in un algoritmo a due step come proposto recentemente da alcuni autori può aiutare a differenziare i pazienti con pressioni di riempimento elevate.

Bibliografia

1. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, Byrd BF 3rd, Dokainish H, Edvardsen T et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardi- ography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;17:1321–60.
2. Beladan CC, Gual-Capllonch F, Popescu AC, Popescu BA. Diagnosing diastolic dysfunction and heart failure with preserved ejection fraction in patients with atrial fibrillation: a clinical challenge. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2024 Oct 30;25(11):1546-1553.
3. Nagueh SF, Kopelen HA, Quiñones MA. Assessment of left ventricular filling pressures by Doppler in the presence of atrial fibrillation. Circulation 1996;94:2138–45.
4. Bonelli A, Degiovanni A, Cersosimo A, Spinoni EG, Bosco M, Dell’Era G et al. Determinants of invasive left atrial pressure in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2024.
5. Khan FH, Zhao D, Ha J-W, Nagueh SF, Voigt J-U, Klein AL et al. Evaluation of left ven- tricular filling pressure by echocardiography in patients with atrial fibrillation. Echo Res Pract 2024;11:14.