La terapia elettrica - Linee guida ESC 2021

Le nuove Linee Guida ESC sul Pacing e sulla Terapia di Resincronizzazione, proposte ad agosto 2021, seguono di 8 anni le precedenti e portano importanti novità sotto diversi punti di vista. Viene aggiornata ed enfatizzata la sezione sul workup diagnostico nel paziente con malattia del sistema di conduzione. Alla valutazione di base del paziente, comprensiva di anamnesi, esame obiettivo, elettro- ed ecocardiogramma, vengono affiancati altri approfondimenti a seconda del sospetto clinico (monitoraggio ECG, test da sforzo, test di laboratorio specifici, test genetici, polisonnografia, tilt test, studio elettrofisiologico).

Per la prima volta viene data un’indicazione di classe IA al pacing nella sincope riflessa cardioinibitrice in caso di pazienti con più di 40 anni e forme severe di sincope riflessa con recidive frequenti e imprevedibili (assenza di prodromi e alto rischio di trauma).

Altra novità rilevante riguarda l’introduzione di una sezione sui siti e le strategie alternativi di pacing. In particolare si parla di pacing hissiano, una modalità di pacing introdotta ormai 20 anni fa ma che attualmente assumendo crescente interesse. Seppure l’evidenza dai trial sia ancora limitata, questa fisiologica modalità di pacing potrebbe essere utilizzata al posto della stimolazione dal ventricolo destro nei casi in cui la percentuale di stimolazione è elevata o in pazienti candidati a resincronizzazione cardiaca in cui non si riesca a posizionare il catetere in seno coronarico. Si introduce anche la possibilità di stimolazione della branca sinistra e vengono fornite indicazioni sui leadless pacemaker (da considerare in assenza di un accesso venoso agli arti superiori o in caso di alto rischio di infezioni della tasca del pacemaker).

Una novità in ambito di resincronizzazione cardiaca è l’indicazione in caso di ablazione del nodo AV in pazienti con FA e LVEF < 40% (classe I) o LVEF 40-50% (classe IIa). Vengono inoltre indicati i principali fattori da considerare nella scelta tra CRT-P e CRT-D (età, fibrosi miocardica alla RM, eziologia ischemica/non ischemica, aspettativa di vita, comorbidità, funzionalità renale, preferenza del paziente).

Altre sezioni rilevanti comprendono le indicazioni al pacing dopo TAVI (principalmente in caso di BAV completo o di alto grado che persiste dopo 24-48 ore dalla procedura), la possibilità di effettuare risonanza magnetica/radioterapia in pazienti portatori di pacemaker e le modalità/complicanze dell’impianto del pacemaker e sulla gestione perioperatoria del paziente.