La Dissecazione Acuta dell’Aorta: Una Sfida della Medicina Cardiovascolare

Nessun’altra patologia come la dissecazione acuta dell’aorta, anche in presenza di un’anamnesi cardiologica completamente silente, può presentarsi improvvisamente e drammaticamente con un ampio spettro di lesioni.

Un’idea esatta della gravità della malattia è fornita dagli studi sulla storia naturale, che riportano per i pazienti con dissecazione dell’aorta ascendente non trattati, una mortalità nell’ordine del 1% ogni ora nelle prime 48 ore, superiore al 80% entro la prima settimana e prossima al 100% entro 1 mese.

La dissecazione aortica è dovuta al formarsi di un ematoma nel contesto della parete aortica; la dissecazione della parete si verifica abitualmente in corrispondenza di una rottura dell’intima (breccia intimale o porta d’ingresso) attraverso cui la colonna di sangue ad alta pressione si apre la strada e provoca il distacco degli strati della parete aortica.

La dissecazione aortica viene divisa in due tipi principali:

Tipo A, quando origina dall’aorta ascendente e può essere ad essa limitata ma più spesso estendersi a tutta l’aorta. Per l’elevato rischio di rottura questa patologia costituisce un indicazione all’intervento chirurgico d’emergenza.

Tipo B, quando origina dall’aorta discendente; normalmente questa patologia, se non vi sono rischi di sofferenza dei visceri addominali o del midollo spinale, o imminenti rischi di rottura, viene trattata con terapia medica.

L’intervento chirurgico effettuato con criterio d’emergenza mira alla sostituzione del tratto di aorta che presenta la porta d’ingresso, e che è a rischio di rottura immediata o a distanza.

L’intervento è inoltre finalizzato a “incollare” la parete aortica dissecata, per ottenere un ripristino del flusso sanguigno completamente nel vero lume. Il signi.cativo miglioramento in termini di sopravvivenza immediata intraospedaliera (variabile dal 50% al 90%), ha portato, nell’ambito della comunità cardiologica/ cardiochirurgica internazionale un importante incremento nella conoscenza della storia naturale dei pazienti operati per questa patologia e seguiti negli anni successivi all’intervento.

Al Centro De Gasperis abbiamo appena concluso uno studio, analizzando la nostra popolazione di circa 200 pazienti operati per dissecazione aortica acuta nel ventennio 1981-2001. Alla luce della nostra esperienza, peraltro in linea con le più recenti evidenze della letteratura internazionale, possiamo oggi definire alcuni punti chiave nella storia naturale dei pazienti operati per issecazione ortica. Anzitutto questi pazienti sono esposti ad un rischio maggiore rispetto alla popolazione generale di sviluppare altri aneurismi a carico dell’aorta toraco - addominale, per la naturale evoluzione dell’aorta stessa che risulta indebolita dal processo di dissecazione.

E’ assolutamente importante in questi malati un rigoroso controllo della pressione arteriosa e dei fattori di rischio. Inoltre è raccomandato un follow-up stretto dell’aorta toraco-addofminale mediante indagini radiologiche (TAC; Angio RMN) e anche in caso di situazione clinicamente stabile, mantenere periodicamente controllata l’aorta, pur diminuendo la frequenza dei controlli stessi.

Nella nostra esperienza inoltre abbiamo dimostrato che i pazienti che assumono terapia anticoagulante, sono esposti a un rischio maggiore di sviluppare aneurismi dell’aorta, e devono quindi essere sottoposti a un follow-up più rigoroso.

Un altro esame cardine nel follow-up di questi malati è l’ecocardiogramma, che permette di monitorare l’evoluzione della valvola aortica e della radice aortica, che di norma se possibile, vengono conservate durante l’intervento chirurgico; tuttavia, negli anni postintervento, può manifestarsi per varie cause Nel nostro studio abbiamo verificato nel 16% dei pazienti una progressiva dilatazione della radice aortica con comparsa di insufficienza della valvola aortica.

Risulta quindi evidente che la dissecazione dell’aorta è una patologia complessa, in cui uno stretto monitoraggio strumentale, un rigoroso controllo dei fattori di rischio e un costante aggiornamento tra il medico di famiglia, il cardiologo e il chirurgo, permettono di individuare precocemente le potenziali rischiose evoluzioni della patologia.

Autore: Dott. CF.Russo - Dott. A.Garatti