Cardio-oncologia - Linee guida ESC 2022

La cardio-oncologia è una disciplina medica oramai consolidata finalizzata alla diagnosi, prevenzione e gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti oncologici.

Di cosa si occupa la cardio-oncologia?

Si occupa della gestione di due aspetti principali.

Il primo è la diagnosi ed eventuale trattamento delle possibili complicanze cardiache dei farmaci antitumorali. È infatti noto da tempo che alcuni dei farmaci che vengono utilizzati per sconfiggere i tumori possano avere una tossicità sul miocardico. L’obiettivo del cardiologo è quello di identificare precocemente un’eventuale tossicità e quindi trattarla, per evitare complicanze potenzialmente pericolose.

Il secondo importante aspetto è la gestione cardiovascolare del paziente che ha o ha avuto in passato una malattia tumorale. In molti casi, infatti, la malattia oncologica risulta essere curabile, oppure viene tramutata in malattia cronica, per cui spesso questi pazienti possono sviluppare anche malattie cardiologiche concomitanti.

Linee guida cardio-oncologia

L’European Society of Cardiology (Esc) ha pubblicato quest’anno per la prima volta delle Linee guida strutturate sulla cardio-oncologia che possono guidarci passo per passo. Questo documento ha l’obiettivo di aiutare il professionista sanitario nella gestione del paziente oncologico prima, dopo e durante la terapia, strutturando un percorso multidisciplinare. Esso fornisce una guida sulla definizione, diagnosi, prevenzione e trattamento della cardio-tossicità da farmaco e sulla gestione delle malattie cardiovascolari direttamente o indirettamente correlate alla malattia tumorale.

Il cardiologo entra in gioco fin dalla diagnosi di malattia neoplastica, prima che la terapia venga iniziata. L’obiettivo è stimare il rischio di tossicità del farmaco proposto dall’oncologo nel singolo paziente. Questo dipende da numerosi fattori: alcuni correlati direttamente alla terapia, altri correlati a condizioni individuali.

La presenza di stili di vita non salutari, fumo attivo, obesità, sovrappeso, sedentarietà aumenta il rischio cardiovascolare del soggetto e anche quello di poter sviluppare una tossicità da farmaco. Attenzione anche al profilo glico-lipidico (diabete e dislipidemia) e all’ipertensione arteriosa. È necessario correggere questi fattori di rischio prima di iniziare il trattamento. Altri fattori invece non sono purtroppo modificabili, come l’età e la familiarità per malattie cardiovascolari.

Prima di iniziare la terapia è sempre consigliata l’esecuzione di un elettrocardiogramma a 12 derivazioni. In alcuni casi selezionati è indicata anche l’esecuzione di un Ecocardiogramma Color Doppler.

Questa valutazione preliminare permette di stimare il rischio a priori di ogni singolo individuo e quindi permette di pianificare con cura gli step successivi, mettendo in atto tutte le possibili strategie per prevenire un eventuale danno miocardico.

Tra queste misure ricordiamo la promozione di uno stile di vita salutare, l’astensione assoluta del fumo, la pratica di attività fisica nei limiti del possibile in correlazione allo stato clinico generale; controllo dell’ipertensione arteriosa e del diabete quando presenti. Il cardiologo potrà poi partecipare alla scelta del trattamento assieme all’oncologo al fine di identificare il farmaco migliore.

Una volta iniziata la terapia, verranno pianificati una serie di controlli schedulati in base al rischio specifico del paziente e alla terapia in atto. In generale verranno proposti controlli seriati con elettrocardiogramma a 12 derivazioni, esami ematochimici ed Ecocardiogramma ColorDoppler.

Cardiotossicità

All’interno delle linee guida è possibile trovare delle tabelle riassuntive che mostrano la cadenza consigliata per i vari controlli, per tipo di terapia oncologica in atto e in base al rischio a priori del paziente stesso.

Sicuramente l’elemento più importante nel percorso cardio-oncologico è l’esecuzione dell’ecocardiogramma, a cadenza ben specifica. L’ Ecocardiogramma ColorDoppler, infatti, permette di studiare la funzionalità del cuore, come questo si muove e come funzionano le valvole. Con questo esame è dunque possibile identificare precocemente una possibile disfunzione, cioè la riduzione della capacità del cuore di contrarsi.

Durante l’ecocardiogramma infatti vengono effettuate specifiche misurazioni, e vengono rilevati una serie di parametri numerici indicativi della funzione di pompa del cuore. È inoltre fondamentale il confronto con i valori precedenti per poter delineare l’andamento e definire se essi sono stabili o in peggioramento.

I parametri più importanti sono la Frazione di Eiezione (FE) del ventricolo sinistro, numero in percentuale indicativo di quanto il cuore riesce a svuotarsi durante il ciclo cardiaco (normale se >51% per gli uomini e >54% per le donne). I controlli seriati permettono di identificare una eventuale tossicità fin dalle fasi iniziali, in una fase subclinca e asintomatica, e permettono di intraprendere le misure adeguate al fine di proteggere il cuore.

Nei pazienti asintomatici possiamo trovare diversi gradi di tossicità:

• severa nel caso in cui la FE diventi minore del 40%;
• moderata se la FE si riduce del 10% rispetto al valore basale mantenendosi comunque superiore al 40%;
• lieve se la FE si mantiene sopra al 50%.

Se la cardiotossicità compare, allora è necessario introdurre una terapia cardioattiva più o meno aggressiva, in base alla severità della cardiotossicità stessa. Alcuni farmaci utili sono i beta bloccanti, gli ace-inibitori o i sartanici, lo spironolattone che limitano il rimodellamento fibroso del cuore. Inoltre, in base alla gravità della tossicità, è possibile valutare con i colleghi oncologi la necessità di sospendere momentaneamente la terapia o addirittura se doverla terminare passando ad altri farmaci antitumorali. Queste ultime, in particolare, sono scelte difficili che devono sempre essere individualizzate caso per caso.

I controlli cardiologici accompagnano il paziente fino al termine della terapia oncologica, ma spesso proseguono anche negli anni successivi.