Sindromi coronariche acute e terapia antitrombotica post-infarto miocardico: il ruolo della doppia anti-aggregazione (ESC 2023)

Gli attuali cardini del trattamento dell’infarto miocardico sono l’angioplastica coronarica, cioè la riapertura dell’arteria coronaria con il posizionamento di uno stent medicato, e una duplice terapia anti-piastrinica con aspirina e un secondo farmaco (inibitore del recettore P2Y₁₂ ovvero prasugrel, ticagrelor o clopidogrel) per mitigare il rischio di recidiva di infarto e di trombosi intra-stent.

La durata della terapia anti-piastrinica post-infarto miocardico

Dopo anni in cui la ricerca clinica si è concentrata sull’individuare quali pazienti possono beneficiare di una terapia anti-piastrinica più potente, negli ultimi anni, anche e soprattutto grazie al miglioramento dei materiali usati per svolgere l’angioplastica coronarica e l’ottimizzazione degli stent impiantati con metodiche di imaging intravascolare, sono state testate numerose forme delle strategie di durata abbreviata, fino ad un mese al posto dei 12 mesi classici.

Per questo, erano molto attese al congresso Europeo di Cardiologia (ESC) 2023 le linee guida sulle sindromi coronariche acute con varie novità sulle raccomandazioni della terapia antitrombotica post-infarto miocardico.

Possibili strategie alternative allo standard di 12 mesi

In tal senso, gli esperti dell’ESC hanno ritenuto di mantenere un’indicazione forte per una durata di terapia standard, cioè 12 mesi, come da prassi consolidata. Hanno però dettagliato e raccomandato per la prima volta delle possibili strategie alternative, di durata o intensità ridotta, per determinati gruppi di pazienti che presentano un rischio emorragico più alto. In particolare, raccomandano di considerare una strategia abbreviata a 3 mesi per pazienti senza rischio aumentato (né emorragico né ischemico) e che abbiano ben tollerato la duplice terapia fino a quel punto. Inoltre, per la prima volta viene raccomandata una durata molto abbreviata, fino a 1 mese, in pazienti con rischio emorragico elevato.

Il razionale risiede nel tentativo di minimizzare il principale effetto negativo atteso in corso di duplice terapia anti-piastrinica, cioè un aumento dei sanguinamenti, inclusi i sanguinamenti maggiori che sono potenzialmente associati con un rischio di re-ospedalizzazioni e anche di aumento di mortalità.

Decidere le tempistiche della doppia anti-aggregazione

A oggi abbiamo varie possibilità in merito alle decisioni relative alle tempistiche della doppia anti-aggregazione post impianto di stent dopo infarto miocardico e pertanto la decisione dovrà essere calata di caso in caso in base agli studi disponibili, all’esperienza clinica e al rischio emorragico (di sanguinamento) e ischemico (di recidiva di infarto o di trombosi intra-stent) del paziente.

Autore: Claudio Montalto